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病历书写新规难禁“天书”

[时间:2019-10-07 06:29来源:未知作者:admin浏览:]

  时报讯 看不懂,这是老百姓对病历的普遍印象。卫生部出台的《病历书写基本规范》已实施20天,按规定医生书写时字体必须规范,且要求字迹工整易懂,但记者调查发现:大多数医生旧习难改,仍然是“天书”横行。

  黎明辉从消化内科诊室走出来的时候,手里翻着病历本,皱着眉头、低头看了半天都没看懂。病历本的前几页也一样,字体像蚯蚓一样扭着,“护士都看不懂,曾拿着病历去找医生。”

  他把病历本递给记者,让帮忙看看,除了日期“3月19日”外,整张纸只看懂了一个“胃”字。

  “医生字迹潦草是出了名的,我们看不懂也正常,希望能把我病看好就OK了。”黎明辉希望能看懂但又很无奈,有些患者知道医生善写“天书”,索性看也不看,直接去付费取药。

  随后,记者在市一医院、省中医院等几家医院调查病历本书写情况,发现大部分医生字迹还算工整,但这种工整距离患者能清晰分辨也还有一定距离,而“天书”大多出自资历较深的“老油条”手中。

  “习惯这样写了,难改的。”一位不愿意透露姓名的医生说,有时病人太多不得不写“草书”,病人也不会死掐字迹,很少会因此带来纠纷。

  《病历书写基本规范》从3月1日开始实施,要求医生的病历书写必须规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。从调查情况来看,想真正“达标”难度不小。

  一位业内人士一针见血地指出,“虽然有规范,但没实质性的惩罚和奖励措施,等于一纸空文。”

  近日,卫生部公布《电子病历基本规范(试行)》,自4月1日起开始实行。据了解,电子病历是一套信息系统,无需医生手写,只需根据电脑中相关系统的规范模式输入即可。

  “2005年住院部开始用电子病历,去年门诊也开始试行。”绍兴市人民医院相关负责人告诉记者,现在市民在他们医院看病,可以用病历本,也可以花5块钱买一张电子挂号卡,所有病人资料、诊断信息等都会保存在这个个人“账号”内。

  医院门诊大厅还设了病历自助打印机,病人看过什么专科、医生在病历上写了啥内容、开了哪些药等,病人可以自己刷一下就诊时使用的条形码,自动打印。

  该负责人认为,这种电子录入的方式,解决了钢笔、圆珠笔书写,字迹难辨认的问题。

  不过有专家也提出顾虑,手写病历本改动时会留下痕迹,电子病历只要轻按键盘,就能实现“篡改了无痕”,如若发生医疗纠纷,病人很难拿到真证据。

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